Prof. MUDr. Jirí Raboch, DrSc.,

SOUHRN

Raboch J. Kognitivní funkce, stárnutí a stravovací návyky

Vzhledem k prodlužujícímu se průměrnému věku života je významné předcházet narušení kognitivních funkcí. Jednou z možností jsou správné dietní návyky. Běžná strava nedodává organismu všechny nutné živiny v dostatečném množství. Přitom o takových látkách, jako jsou PUFA, vitaminy B9 a B12 či ginkgo biloba, se předpokládá, že mohou přispět k optimálnímu průběhu stárnutí. Lidé s duševní poruchou konzumují čím dále tím více potravinové doplňky, které mohou mít příznivé i nepříznivé účinky. Je třeba být připraven ke konzultacím na toto téma v běžné klinické praxi.
Klíčová slova: kognitivní funkce, dietní návyky, PUFA, potravinové doplňky.

ÚVOD

Kognitivní (poznávací) funkce jsou všechny psychické procesy, které nám umožňují rozpoznávat, pamatovat si, učit se a přizpůsobovat se neustále se měnícím podmínkám prostředí. Patří sem např. učení, paměť a myšlení, receptivní funkce, jako jsou vnímání podnětů, jejich udržení a třídění, i expresivní funkce, jako jsou řeč, psaní, kreslení, výrazové schopnosti včetně gestikulace.17 Příklady jejich narušení, ke kterým může dojít v průběhu jak fyziologického, tak patologického stárnutí, jsou uvedeny v tab. 1. Publikované epidemiologické studie33 prokazují, že zatímco v našem regionu se počet obyvatel v následujících desetiletích nebude příliš měnit, budou se podstatně zvětšovat segmenty starších věkových kategorií. Někteří odhadují, že do roku 2030 se zvýší počet pacientů s demencí o 70 %. Tento jev již zaznamenáváme i u nás. Počet ambulantních pacientů s organickými poruchami se v posledních letech takřka zdvojnásobil. Toto onemocnění spolu s afektivními a neurotickými poruchami patří k diagnostickým kategoriím s největší dynamikou nárůstu (tab. 2). Existuje celá řada rizikových faktorů spolu podmiňujících rozvoj demence. Některé z nich jsou ovlivnitelné, jiné nikoliv. Nejvýznamnější z nich je pochopitelně zvyšující se věk. Podstatnou roli ale hrají také kouření, excesivní konzumace alkoholu, obezita, cukrovka, hypertenze, zvýšený příjem tuků, hyperhomocysteinémie, zvýšená hladina cholesterolu. U pacientů s kardiovaskulárními chorobami je pravděpodobnost rozvoje demence vyšší, stejně jako u jedinců s nižším vzděláním či trpících depresí. Z genetických faktorů se nejčastěji zmiňuje alela ypsilon-4 apolipoproteinu E.15

Zatím neumíme vyléčit jedince trpícího neurodegenerativní formou demence. Moderní léky, jako jsou např. inhibitory acetylcholinesteráz (donepezil, galantamin, rivastigmin) nebo memantin (též antagonista NMDA), dokážou zlepšit duševní stav postiženého jen přechodně a patologický proces pouze zpomalit.17,18 Proto je třeba se snažit rozvoji mozkové degenerace předcházet. Existuje více preventivních strategií, jak předejít rozvoji kognitivního narušení ve vyšším věku a rozvoji demencí. Je doporučována dostatečná a pravidelná fyzická aktivita (alespoň 3krát týdně),8 kognitivní trénink (např. luštění křížovek, četba, učení se cizímu jazyku), dostatečný odpočinek  (8 hodin spánku) a zdravá dieta.15,34

V následujícím textu se budeme věnovat tomuto poslednímu bodu, tedy některým látkám, které jak v přirozené stravě, tak v potravinových doplňcích mohou přispět k udržení našich kognitivních funkcí i ve vyšším věku.

Tab. 1. Příklady narušení kognitivních funkcí (upraveno dle Hampel et al.15)

Tab. 2. Počet prvních vyšetření v psychiatrických ambulancích v daném roce38

 POLYNENASYCENÉ MASTNÉ KYSELINY (PUFA – POLYUNSATURATED FATTY ACIDS)

Patří mezi tzv. esenciální mastné kyseliny, které je nutno přijímat potravou, protože je lidský organismus nedokáže sám v dostatečné míře syntetizovat. Rozdělují se na dvě skupiny s rozdílnými vlastnostmi a rozdílným významem pro člověka: omega-3 a omega-6 (podle dvojné vazby mezi uhlíky na pozici 3 nebo 6). Typickými představiteli omega-3 PUFA jsou kyseliny eikosapentaenová (EPA), dokosahexaenová (DHA) a alfalinolenová (ALA). Kyseliny linolová (LA) či arachidonová (AA) patří do skupiny omega-6.27 Tyto látky se vyskytují především v mozku a v sítnici. Jsou významnou součástí buněčných membrán a ovlivňují celou řadu biologických pochodů. Existuje mnoho důkazů pro to, že především DHA a EPA jsou důležité pro normální průběh kardiovaskulárních funkcí. Proto také např. American Heart Association doporučuje v primární prevenci jíst minimálně 2krát týdně rybí maso. U pacientů s prokázanou kardiovaskulární chorobou podávat 1g EPA a DHA denně, přednostně z rybích olejů včetně podávání dietetik. U pacientů s hypertriglyceridémií pak 2–4 g EPA a DHA denně ve formě kapslí – doplňků potravy.16

Primárním zdrojem PUFA jsou ryby a rostlinné oleje. Příklady potravin s vysokým obsahem těchto látek jsou uvedeny v tab. 3.

WHO doporučuje denní dávky 0,3–0,5 g DHA + EPA a 0,8–1,1 g ALA. V západním světě však došlo dlouhodobě k posunům v poměru omega-6/omega-3, obsažených v běžné stravě, v neprospěch omega-3. To souvisí se zvýšenou konzumací především rostlinných olejů, které jsou hlavním zdrojem omega-6 PUFA, a nižší spotřebou ryb, oříšků, semen či listové zeleniny, které dodávají omega-3 PUFA. Na začátku minulého století to bylo přibližně 2–4 : 1. V současné době to je přibližně 10–20 : 1. Česká Společnost pro výživu doporučuje, aby tento poměr ve stravě byl maximálně 5 : 1.37 V našich jídlech tedy většinou máme dostatek látek s omega-6 a nedostatek omega-3.

Je zajímavou, ale velmi významnou otázkou, jak se tento globální nedostatek PUFA omega-3 projevuje v oblasti naší psychiky a zda souvisí s častějším výskytem duševních poruch (ale také třeba kardiovaskulárních) pozorovaným v moderních společnostech současného světa. Na toto téma bylo publikováno velké množství různých typů prací.

Většina epidemiologických studií popsala inverzní vztah mezi rizikem vzniku demencí a příjmem či hladinou omega-3 PUFA.2 Např. Morris se spolupracovníky ve studii Chicago Health and Aging Project26 prokázali, že příjem omega-3 PUFA ve stravě a pravidelná konzumace ryb může redukovat pravděpodobnost vzniku Alzheimerovy choroby. 815 osob ve věku 65–94 let bez známek demence bylo sledováno v průměru 3,9 roku. Jedinci, kteří jedli ryby alespoň jednou týdně, měli o 60 % nižší riziko rozvoje Alzheimerovy choroby. Stejně tak celková konzumace omega-3 PUFA a DHA významně negativně korelovala s výskytem AD.

Některé klinické studie též naznačují pozitivní efekty omega-3 PUFA na kognitivní funkce. Např. Kotani et al.20 prokázali, že suplementace DHA a kyselinou arachidonovou zlepšila kognitivní funkce (krátkodobá i dlouhodobá paměť, pozornost) u různých typů nemocných s organickým poškozením mozku. Nebo Freund-Levi se spolupracovníky13 sice nezjistili ve dvojitě slepé, placebem kontrolované studii, že by podávání DHA a EPA 174 pacientům s AD po dobu až jednoho roku vedlo ke zpomalení poklesu kognitivních funkcí u celé skupiny; příznivý efekt se však prokázal v menší podskupině léčených s velmi mírným stadiem AD (MMSE větší než 27).

Je tedy možno uzavřít, že dostatečný dlouhodobý přísun omega-3 PUFA může příznivě ovlivnit naše kognitivní funkce jak preventivně, tak benefičně.27 Doporučuje se jíst ryby minimálně 2krát týdně. Jedinci, kteří se obávají kontaminace rybího masa rtutí, nebo lidé trpící např. depresí, by měli užívat PUFA omega-3 dlouhodobě.12 Tyto látky však samy o sobě nemají přímý léčebný efekt na již rozvinuté neurodegenerativní procesy.41 Nesmíme také zapomenout, že omega-3 PUFA mohou také příznivě ovlivnit náš afektivní stav a přispět k ústupu depresivních stavů.21 Ty jsou u seniorů relativně časté a přispívají též k narušení kognitivních funkcí.

Konzumace do 3 g denně se považuje za bezpečnou. Opatrnost se doporučuje pouze u diabetiků pro možnost (málo pravděpodobnou) vzniku hyperglykémie a u jedinců s vyšší hladinou LDL, která může být dále potencována. Velké dávky omega-3 PUFA mohou zvýšit krvácivost.

Řada studií na buněčných kulturách nebo se zvířaty naznačuje, že mechanismů, jakými mohou omega-3 PUFA příznivě působit na mozek, je celá řada. Uvažuje se o efektu neuroprotektivním, protizánětlivém, ovlivnění syntézy neurotransmiterů či snižování hladiny cholesterolu. Tyto mechanismy je však třeba prověřit v rámci klinických studií.2 Je na tomto místě třeba též připomenout, že PUFA mají zásadní význam pro vývoj CNS v jeho úplných začátcích,27 kdy se pravděpodobně rozvíjejí dispozice pro jeho pozdější zdravé či patologické fungování.

Tab. 3. Potravinové zdroje PUFA

GINKGO BILOBA

Jinan dvoulaločný patří mezi nejpopulárnější rostliny používané v léčbě poruch paměti a dalších kognitivních deficitů. Extrakty z ginkga (např. EGb 761) obsahují přibližně 60 biologicky aktivních látek, mezi které patří především terpeny (bilobalid a ginkgolid) a flavonoidy. Jejich mechanismus účinků se předpokládá především v antioxidačním a antiagregačním (inhibice faktoru agregujícího trombocyty) působení či zlepšení oxidativního metabolismu glukózy. Výsledky klinických studií zaměřených na ovlivnění kognitivních funkcí a léčbu AD jsou rozporuplné. Např. ve velmi recentní studii Napryejenka a spolupracovníků28 se prokázal velmi dobrý efekt EGb 661 u 395 pacientů s demencí jak AD, tak vaskulární. Zatímco léčení pacienti po 22 týdnech léčby jevili zlepšení kognitivních funkcí, po podávání placeba došlo k jejich jasnému zhoršení. Avšak nedávno zveřejněná studie Snitze a spolupracovníků36 neprokázala příznivý efekt 2× 120 mg extraktu Gb u početné skupiny starších dospělých na pokles jejich kognitivních funkcí při 6letém sledování. Taktéž nedávno uveřejněná Cochranovská analýza konstatuje, že zatím není dostatek důkazů, které by prokázaly, že Ginkgo biloba je účinným preparátem v léčbě demencí a kognitivních poruch.1 Přesto americký Národní institut zdraví30 doporučuje užití ginkga v případech AD i vaskulárních demencí. Také léčebné standardy České psychiatrické společnosti18 považují EGb 761 za preparát vhodný k použití u AD v těch případech, kde při vysoké hodnotě testu MMSE léčení nesnášejí inhibitory acetylcholinesteráz nebo na ně nereagují. Doporučuje se podávat perorálně 80–240 mg standardního extraktu (50 : 1) rozděleně do 2 až 3 denních dávek. Preparát je většinou velmi dobře tolerován. Pouze při současném podávání antikoagulancií nebo u jedinců s koagulopatií je třeba zvýšené pozornosti.

FOSFATIDYLSERIN (PS)

PS je fosfolipid, který je součástí biologických membrán. Jeho zvýšená koncentrace se nachází v mozku, odkud byl také dříve získáván. Vzhledem k nebezpečí přenosu bovinní spongiformní encefalopatie jsou hlavním zdrojem PS v současné době sójové boby (tab. 4). Denní potřeba PS se odhaduje v poměrně širokém rozmezí 50–500 mg. Dávka 200 mg per die se považuje u seniorů za bezpečnou. Nebyly popsány případy předávkování.PS hraje důležitou roli v regulaci funkce klíčových membránových bílkovin. Působí jako kofaktor a ovlivňuje buněčný metabolismus včetně metabolismu hlavních neurotransmiterů, především acetylcholinu. PS získal reputaci látky, která zlepšuje paměť a další kognitivní funkce v souvislosti se stárnutím a rozvojem některých demencí včetně AD, což bylo prokázáno ve zvířecích experimentech. Zajímavá v tomto směru je studie Kennedyho a spolupracovníků,19 která u mladých zdravých dobrovolníků prokázala akutní pozitivní efekt kombinace 120 mg ginkgo biloby s 360 mg PS na přesnost a rychlost paměti. Celkově však výsledky klinických zkoušek nepřinesly jasné důkazy o jeho účinnosti, proto např. FDA ve svém doporučení konstatuje, že není jasný konsensus mezi experty o tom, zda existuje vztah mezi podáváním PS a sníženou pravděpodobností rozvoje demencí a kognitivních dysfunkcí, i když konzumace PS může toto riziko snížit.10

Tab. 4. Obsah fosfatidylserinu v různých potravinách (podle Souci et al.35)

VITAMINY

Byla publikována celá řada studií, které nasvědčují souvislosti mezi nedostatkem vitaminů B1, B2, B6, B12, kyseliny listové (B9), vitaminu C a E a narušením kognitivních funkcí. Nejvíce prací bylo publikováno v souvislosti s vlivem B9, B12 a E.

Vitamin B12 (kobalamin)

Vitamin B12 je nezbytný pro methylaci homocysteinu na methionin. Přispívá ke správné funkci CNS (např. tvorba myelinu a membránových fosfolipidů, metabolismus neurotransmiterů). Při jeho deficienci bývá nalézána zvýšená hladina homocysteinu, která může být neurotoxická. Hlavním zdrojem kobalaminu jsou živočišné produkty, jako jsou vejce, mléko, sýry, maso a vnitřnosti. Doporučená denní dávka pro dospělé je 2,4 mikrogramu. Ohroženi mohou být jedinci dodržující veganskou dietu. Žádný čistě rostlinný zdroj není dostatečný. Jelikož 10–30 % starších lidí nedokáže absorbovat kobalamin z potravy, doporučuje se osobám starším 50 let, aby konzumovaly potravinové doplňky. Bývá používána dávka 2,5–10 mikrogramů denně.32 Klinický význam podávání tohoto vitaminu není zatím zcela jasný. V cochranovské analýze Malouf22 konstatoval, že dosavadní důkazy pro to, že vitamin B12 je účinný v ovlivnění kognitivních funkcí, jsou nedostatečné. Zároveň připustil, že existuje několik kvalitních studií, které zjistily pozitivní vztah mezi podáváním vitaminu B12 a prevencí či zabrzděním progrese kognitivního deficitu u starších osob jak s demencí, tak bez ní. Kyselina listová (vitamin B9)Tento vitamin je též nezbytný pro syntézu nukleových kyselin a některých neurotransmiterů.9 Je druhým kofaktorem při syntéze methioninu z homocysteinu, je proto také důležitý pro správnou činnost CNS. Je obsažen především v listové zelenině (špenát, brokolice, kapusta), ale také v kvasnicích či játrech. Vařením trvajícím déle než 15 minut se však z 95 % ničí. Potřebná denní dávka se udává 200 mikrogramů pro muže a 150–180 pro ženy. Faktory, které mohou způsobit nedostatek B9, jsou shrnuty v tab. 5.

Tab. 5. Některé faktory přispívající k nedostatku vitaminu B9

Jeho snížená hladina bývá nalézána též u pacientů s AD i depresí.34 Bylo publikováno několik studií, které prokázaly jeho účinnost při předcházení poklesu kognitivních funkcí. Např. Durga a spolupracovníci6 prokázali, že 3leté podávání 800 mikrogramů kyseliny listové početné skupině osob starších 50 let vedlo k signifikantně lepší funkci paměti, zpracování informací a senzomotorické rychlosti. V různých klinických studiích se kombinuje podávání více vitaminů B-skupiny. V metaanalýze 12 prací Clarke et al.3 konstatovali, že největší redukční vliv na hladinu homocysteinu má konzumace kyseliny listové v dávce  0,5–5 mg pro die (pokles o 25 %), následovaná vitaminem B12 0,5 mg denně (pokles o 7 %). Vitamin B6 (16,5 mg pro die) neprokázal významný vliv. Coppen4 je toho názoru, že i u pacientů s depresí by bylo vhodné podávat kombinaci kyseliny listové a kobalaminu. Cochranovská analýza23 však opět konstatuje, že zatím nemáme dostatek důkazů, že by kyselina listová sama nebo v kombinaci s kobalaminem zlepšovala kognitivní funkce.

Vitamin E

Jako vitamin E je označována skupina v tucích rozpustných látek (izomery tokoferolu a tokorienolu), které jsou součástí buněčných membrán. Díky připojené hydroxylové skupině, která je dárcem vodíkových atomů, působí antioxidačně. Působí tak neuroprotektivně a snižují riziko rozvoje aterosklerózy. Alfatokoferol je biologicky nejaktivnější zástupce této skupiny a je nejvíce rozšířen. Je obsažen v oleji z pšeničných klíčků, másle, mléce, burských oříšcích, salátu a v mase savců. Ničí se však během kuchyňské úpravy a při zpracování potravin včetně mrazení.

Důkazy o preventivním či léčebném působení zvýšeného příjmu tokoferolu jak v potravě, tak v potravinových doplňcích jsou rozporuplné. Rotterdamská studie7 zjistila, že vysoký příjem vitaminů C a E v početné skupině 5 395 Čes a slov Psychiat 2010; 106(2):  81–86 osob starších 55 let bez primárně zjištěné demence byl při sledování po dobu 6 let spojen s nižším výskytem Alzheimerovy choroby. Naopak nedávno zveřejněná studie Grayové a spolupracovníků,14 která sledovala po dobu 5,5 roku 2 969 osob starších 65 let, obdobný vztah neprokázala. Cochranovská analýza z roku 200725 konstatuje, že nebyl prokázán významný vztah mezi pozitivním efektem vitaminu E a prevencí nebo léčbou Alzheimerovy choroby či mírné kognitivní poruchy. Zároveň však autoři upozorňují, že v animálních experimentech docházelo ke zlepšení kognitivních funkcí léčených zvířat a byl prokázán preventivní vliv na vznik mozkových ischemických změn a na negativní působení některých neurotoxinů.

ZÁVĚR

Celkově se dá shrnout, že „běžná“ (= nepřirozená) strava v naší společnosti často nedodává organismu v dostatečném množství živiny, které jsou důležité pro dobré fungování centrálního nervového systému a které mohou přispět k optimálnímu průběhu stárnutí našeho mozku. Je proto doporučeníhodné snažit se změnit naše stravovací návyky i za pomocí různých potravinových doplňků. Z pohledu medicíny založené na důkazech je možno konstatovat, že existuje relativně velké množství různých studií zabývajících se touto problematikou. Avšak jejich metodika a zařazené soubory sledovaných a léčených osob jsou velmi heterogenní, stejně jako výsledky terapie. Největší pozitivní efekt na kognitivní funkce stárnoucích jedinců byl prokázán v případě substituce omega-3 nenasycenými mastnými kyselinami.39 Obdobné důkazy svědčí i pro kladné působení kyseliny listové, vitaminu B12 a ginkgo biloba. O vlivu fosfatidylserinu a vitaminu E existují rozporuplné informace. Zatím nejsou k dispozici studie, které by se zabývaly vlivem podávání více těchto přípravků současně. Nelze tedy potvrdit ani vyloučit význam synergie kombinace výše uvedených látek.

V posledních letech velmi vzrostl počet jedinců s duševní poruchou, ale i jiných nemocných, či dokonce zdravých jedinců, kteří konzumují potravinové doplňky. Podle amerických zkušeností asi 40 % běžné populace a 63 % pacientů s duševní poruchou v posledním roce užilo metody komplementární či alternativní medicíny.11 Většina přitom své ošetřující lékaře o této skutečnosti neinformovala. Je přitom známo, že užívání většího množství těchto látek může mít nežádoucí gastrointestinální účinky, může snížit krevní srážlivost, vést k ortostatické hypotenzi (ginkgo), nebo dokonce oslabit efekt chemoterapie či radioterapie (tokoferol).5 Je proto třeba tuto situaci reflektovat,dotazovat se našich pacientů na tyto záležitosti a být schopen jim poskytnout adekvátní informace, i když objektivních údajů zatím k dispozici nemáme dostatek.11 V každém případě ale životní styl a dietní návyky jsou podstatným faktorem ovlivňujícím dlouhodobě zdravotní stav našich pacientů.

Použité zkratky: AA = kyselina arachidonová; AD = Alzheimerova demence; ALA = kyselina alfalinolenová; CNS = centrální nervový systém; DHA = kyselina dokosahexaenová; EGb = extrakt z ginkgo biloba; EPA = kyselina eikosapentaenová; LA = kyselina linolová; MMSE = mini–mental state examination;  NMDA = N-methyl-D-aspar-tát; PUFA = polyunsaturated fatty acid.

LITERATURA